DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DE MISSOURI DIVISIÓN DE APOYO A LA FAMILIA NOTIFICACIÓN DE APROBACIÓN DE MO HEALTHNET
DE	FAMILY SUPPORT DIVISION PO BOX 2700 JEFFERSON CITY, MO 65102	Fecha: 1/8/2024
Línea de información de la FSD: 855-373-4636
PARA	NOMBRE Enter Name	NÚMERO DE CASO Enter Case Number
DIRECCIÓN POSTAL Enter mailing address	CIUDAD City	ESTADO State	CÓDIGO POSTAL ZIP Code
Por este medio, le informamos que las siguientes personas tienen autorización de recibir MO HealthNet:
NOMBRE	TIPO DE ATENCIÓN MÉDICA	No. MO HEALTHNET	ENTRADA EN VIGOR	T/A
Enter Name	Choose an item.	Enter MHN #	Effective Date	P/Q
Enter Name	Choose an item.	Enter MHN #	Effective Date	P/Q
Enter Name	Choose an item.	Enter MHN #	Effective Date	P/Q
Enter Name	Choose an item.	Enter MHN #	Effective Date	P/Q
Enter Name	Choose an item.	Enter MHN #	Effective Date	P/Q
*La columna T/A indica si la fecha de entrada en vigor incluye la cobertura del trimestre anterior. Si se muestra “N”, consulte la información al reverso de esta notificación.
Si recibió autorización para acceder a MO HealthNet para Menores (con prima):
Con base en su familia de	XX	integrantes e ingresos de $	X,XXX	mensuales, reúne los criterios para comprar
beneficios de MO HealthNet para los menores que figuran arriba.	Effective Date	será la fecha de inicio de la
cobertura o bien la fecha en que reciba su prima, lo que ocurra en segundo término. Su ingreso supera el límite máximo permitido para recibir la cobertura antes de dicha fecha o sin el pago de una prima. La Unidad de Cobro de Primas le comunicará la información referente al pago y el monto de su prima mensual.
Si recibió autorización para acceder a MO HealthNet para Mujeres Embarazadas:
Su cobertura incluye un período postparto. La cobertura de MO HealthNet para mujeres embarazadas termina el último día del 12.º mes tras el inicio del periodo posparto. Ejemplo: Si da a luz el 15 de oct del 2023, la cobertura posparto finaliza el 31 de oct del 2024. Es importante que nos comunique que nació su bebé para poder recibir la cobertura de MO HealthNet para neonatos.
Las siguientes personas no cumplen los requisitos para recibir los beneficios de MO HealthNet (MAGI):
Enter Names (if any)
Motivos:	Enter Reason (if any)
DÉ A CONOCER CAMBIOS
Debe comunicar, en un plazo de 10 días, todo cambio que pueda repercutir en su cobertura de atención médica, por ejemplo: Fecha del término de su embarazo Pérdida o adquisición de un seguro médico Que reúna los requisitos para recibir Medicare o que empiece a recibirlo Cambio de domicilio Cambios en sus ingresos o de empleo Cambio en su núcleo familiar (p. ej., que alguien de su núcleo familiar se case o se divorcie, se embarace o dé a luz) Para dar a conocer cambios, visite mydss.mo.gov o llame a la FSD al 855-373-4636.
COBERTURA DEL TRIMESTRE ANTERIOR
Los solicitantes que muestran una “N” en la columna T/A en el frente de esta notificación no cumplen los requisitos para recibir cobertura del trimestre anterior por el siguiente motivo: Enter reason (if any).
USO DE SU COBERTURA DE ATENCIÓN MÉDICA
Puede obtener servicios de atención médica de cualquier médico, clínica u otro proveedor de servicios de salud que acepte MO HealthNet. Para obtener información sobre los proveedores con autorización en su área, llame al 800-392-2161. Le enviaremos una tarjeta de MO HealthNet. Mientras no reciba su tarjeta, puede obtener servicios de salud utilizando su número de MO HealthNet o DCN (el que se muestra en la página 1). También le enviaremos información sobre cómo elegir un plan de servicios de atención médica. Debe elegir un plan de servicios de atención médica dentro de los próximos 30 días. Para obtener más información sobre sus opciones actuales de planes, llame al 800-348-6627 o visite https://dss.mo.gov/mhd/participants/mc/how-to-enroll.htm para inscribirse en línea. Servicios de salud y costos Puede obtener muchos servicios de atención médica a través de MO HealthNet, tales como consultas, atención hospitalaria y recetas médicas. Su cobertura de atención médica (tiene/no tiene) costo mensual (prima). Es posible que haya copagos en ciertos servicios que reciba. La Unidad de Cobro de Primas le comunicará el importe de la prima mensual y la información sobre el pago. El proveedor de su plan de servicios médicos le enviará más información sobre los servicios y copagos. Si desea más información, visite https://dss.mo.gov/mhd/participants/mc/choose-health-plan-and-primary-care-provider.htm.
SI CONSIDERA QUE ESTAMOS EQUIVOCADOS
Si considera que el departamento cometió un error al determinar sus beneficios, tiene derecho a solicitar una audiencia dentro de los 90 días siguientes a esta Notificación de Acción. Una audiencia es una reunión entre usted, un miembro del personal de la División de Apoyo a la Familia (FSD) y un funcionario de audiencias. En la audiencia, puede explicar por qué considera que cometimos un error. Si solicita una audiencia, seguirá recibiendo sus prestaciones actuales mientras espera la determinación de la audiencia y no tendrá que devolver dichas prestaciones aunque la determinación de la audiencia no sea a su favor. Medios para solicitar una audiencia: Por teléfono: Llame al Centro de Información de la FSD al 855-373-4636 Por fax: Envíe su solicitud al 573-526-4554 Por correspondencia: Envíe su solicitud a la dirección que figura en la parte superior de esta carta. Por correo electrónico: Envíe su solicitud a IMHearing.FSD@dss.mo.gov En persona: Acuda a su Centro de Recursos de la FSD para hablar con un miembro del personal de la FSD En el caso de solicitudes por escrito, describa el error cometido e incluya su número DCN. Para prepararse para la audiencia, puede: Acuda a la audiencia con otra persona, como un amigo, familiar o abogado (pero también puede presentarse sin nadie más) Recabe documentos o testigos para demostrar dónde considera que cometimos un error Solicite servicios jurídicos gratuitos, poniéndose en contacto con Asistencia Jurídica en el Enter Legal Aid phone number for this region. Una vez que solicite una audiencia, recibirá una notificación por correspondencia que indicará la fecha de su audiencia.

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