DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DE MISSOURI DIVISIÓN DE APOYO A LA FAMILIA NOTIFICACIÓN DE ACCIÓN EN SU CASO
DE	OFICINA DE LA FSD Family Support Division	TELÉFONO 855-373-4636	FECHA 1/4/2024
DIRECCIÓN DE LA OFICINA DE LA FSD (CALLE, CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL) PO BOX 2700, Jefferson City, MO 65102
PARA	NOMBRE	ASUNTO	NOMBRE DEL REPRESENTANTE DEL HOGAR
DIRECCIÓN (PARA CORRESPONDENCIA)	DCN
CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL
HEMOS IMPLEMENTADO LAS SIGUIENTES ACCIONES EN SU CASO DE :
Se rechazó su solicitud de MO HealthNet con fecha .
Concluyó la revisión de MO HealthNet y no hay modificaciones en sus beneficios.
Se interrumpieron los beneficios de MO HealthNet de las siguientes personas:
.
El último día de la cobertura de MO HealthNet es:	.
Los beneficios de MO HealthNet cambiaron a a partir de
para las siguientes personas: .
Ahora, debe pagar una prima mensual para que continúe la cobertura de las siguientes personas:
.
Recibirá una factura que le dará a conocer el monto de la prima y la fecha de pago.
El motivo de esta decisión es el siguiente:
Sus ingresos contables de	superan el máximo de	para el número de miembros de su
hogar,	.	(RSMo 208.151)
No entregó el formulario de su primer (1.er) informe trimestral. (42 U.S.C. 1396r–6)
Su familia ya no reside en Missouri. (13 CSR 40-2.040)
En el hogar ya no hay ningún menor que cumpla los requisitos, ya sea porque dicho menor ha abandonado su hogar, o ha superado el límite de edad de MO HealthNet para Familias o tiene 18 años de edad, pero no reúne los requisitos educativos de MO HealthNet para Familias. (RSMo 208.151, 42 U.S.C 1396r-6)
Recibimos su	informe de MO HealthNet Transitorio. Su ingreso actual de	supera el
límite de	para continuar recibiendo la cobertura de este programa. (42 U.S.C. 1396r–6)
Otro:
MO HealthNet Transitorio
La elegibilidad de la cobertura de atención médica de las personas indicadas anteriormente cambió a MO HealthNet
Transitorio debido a las ganancias provenientes del empleo. Para dichas personas, no hay cambios en sus beneficios de
atención médica. La cobertura continuará hasta el	.	Si cumple ciertos requisitos, es posible que la
cobertura se prolongue seis meses. adicionales. coverage.
Se reanudaron sus beneficios de atención médica de MO HealthNet para Familias, a partir del
El motivo de esta acción es que los beneficios de MO HealthNet habían finalizado para _ _____ Se está revisando su cobertura en curso y recibirá un aviso adicional sobre el resultado de dicha revisión.
Debido al cierre de su caso de MO HealthNet para Familias, se realizó una revisión previa al cierre. Se implementaron las siguientes modificaciones en la cobertura:
Dé a conocer cambios
Debe comunicar, en un plazo de 10 días, todo cambio que pueda repercutir en su cobertura de atención médica, por ejemplo: Fecha del término de su embarazo Pérdida o adquisición de un seguro médico Que reúna los requisitos para recibir Medicare o que empiece a recibirlo Cambio de domicilio Cambios en sus ingresos o de empleo Cambio en su núcleo familiar (p. ej., que alguien de su núcleo familiar se case o se divorcie, se embarace o dé a luz) Para dar a conocer cambios, visite mydss.mo.gov o llame a la FSD al 855-373-4636.
Si considera que estamos equivocados
Si considera que el departamento cometió un error al determinar sus beneficios, tiene derecho a solicitar una audiencia dentro de los 90 días siguientes a esta Notificación de Acción. Una audiencia es una reunión entre usted, un miembro del personal de la División de Apoyo a la Familia (FSD) y un funcionario de audiencias. En la audiencia, puede explicar por qué considera que cometimos un error. Si solicita una audiencia, seguirá recibiendo sus prestaciones actuales mientras espera la determinación de la audiencia y es posible que tenga que devolver dichas prestaciones si la determinación de la audiencia no es a su favor. Medios para solicitar una audiencia: Por teléfono: Llame al Centro de Información de la FSD al 855-373-4636 Por fax: Envíe su solicitud al 573-526-4554 Por correspondencia: Envíe su solicitud a la dirección que figura en la parte superior de esta carta. Por correo electrónico: Envíe su solicitud a IMHearing.FSD@dss.mo.gov En persona: Acuda a su Centro de Recursos de la FSD para hablar con un miembro del personal de la FSD En el caso de solicitudes por escrito, describa el error cometido e incluya su número DCN. Para prepararse para la audiencia, puede: Acuda a la audiencia con otra persona, como un amigo, familiar o abogado (pero también puede presentarse sin nadie más) Recabe documentos o testigos para demostrar dónde considera que cometimos un error Solicite servicios jurídicos gratuitos, poniéndose en contacto con Asistencia Jurídica en Enter Legal Aid Phone Number for Region. Una vez que solicite una audiencia, recibirá una notificación por correspondencia que indicará la fecha de su audiencia.
Certificado de cobertura acreditable
Si busca cobertura de atención médica con otro plan de seguro médico, como un plan grupal ofrecido por su empleador, es posible que necesite un Certificado de cobertura acreditable que demuestre cuándo tuvo la cobertura de MO HealthNet. El certificado puede ayudar a demostrar que cumplió parcial o íntegramente con un período de exclusión por condiciones médicas preexistentes. Puede solicitar un certificado en un plazo de 24 meses tras perder los beneficios de MO HealthNet. Puede solicitar un certificado llamando a la División de MO HealthNet, Servicios al Participante, al 800-392-2161.
Anexo: .